Psicologia

Interconnessioni tra stress e sindrome del colon irritabile.

di Loretta Cavazzini

Tra le diverse patologie ad impronta psicosomatica, la più frequente è quella, attualmente indicata come “colon irritabile”, in precedenza nota come colite spastica, mucosa, diarrea nervosa e nevrosi colica. L’articolo che segue ha necessariamente una impronta medico psicologica, nettamente sul versante fisiologico medico, la prima parte e, sulle possibili implicazioni psicologiche la seconda. Tale impostazione si è resa inevitabile per poter comprendere con chiarezza i meccanismi che incidono su tale patologia a carattere misto.

Definizione.

“Il colon irritabile è una associazione sintomatica causante dolori addominali, stipsi, diarrea o alternanza di stipsi e diarrea in assenza di qualsiasi forma di patologia lesionale del tratto gastroenterico ed in particolare del colon. La coesistenza di disturbi di tipo emozionale è estremamente frequente ma non una caratteristica essenziale della sindrome” (P.Pancheri 1987).

Cenni anatomici.

L’intestino crasso è diviso in tre porzioni: il cieco, il colon, l’intestino retto; il cieco, cui è annessa l’appendice, prosegue in alto con il colon ascendente, il trasverso e si continua nel discendente. In senso caudale segue il sigma sino al retto che termina con l’orifizio anale con i due sfinteri: liscio e striato. Alla superficie esterna si notano gibbosità separate da solchi e, in senso longitudinale, tre lamine nastriformi costituite da fasci di muscolatura liscia denominate tenie. Nella parte più declive dell’ascendente, al limite con il cieco, sbocca la valvola ileo cecale che ha la funzione di impedire il reflusso del contenuto intestinale dal crasso al tenue. L’irrorazione arteriosa è assicurata dalle arterie mesenterica superiore ed inferiore oltre che, per il tratto più distale, dall’arteria sacrale media. Il deflusso venoso è devoluto alle vene mesenteriche superiori ed inferiori, mentre per il retto confluiscono nel plesso emorroidario, affluente sia nel sistema portale che nella vena cava inferiore.

La struttura del crasso è costituita, dall’interno verso l’esterno, da tonache differenziate: tonaca mucosa, tonaca sottomucosa, tonaca muscolare, tonaca sierosa. Nello strato più interno accoglie le ghiandole intestinali e noduli linfatici; la muscolaris mucosae è formata da uno strato interno circolare e da uno esterno longitudinale. La tonaca sottomucosa contiene il plesso nervoso sottomucoso di Meissner. La tonaca muscolare presenta uno strato interno di fasci circolari ed uno esterno di fasci longitudinali che si raggruppano in corrispondenza delle tenie; la tonaca muscolare accoglie il plesso mioenterico di Auerbach. La tonaca sierosa infine, avvolge in tutte le parti del crasso in maniera non completa. Cenni di fisiologia. (Arthur C. Guiton 1982).

Le funzioni del colon sono: l’assorbimento dell’acqua e degli elettroliti dal chimo e l’accumolo di materiale fecale sino al momento dell’espulsione. Normalmente i movimenti del colon sono lenti e distinguibili in movimenti di rimescolamento e progressione. Nei movimenti di rimescolamento la muscolatura si contrae per tratti di pochi centimetri con una restrizione del lume colico di vario grado; nello stesso tempo, la muscolatura longitudinale delle tenie si contrae.

Questa contrazione combinata delle fibre muscolari lisce circolari e di quelle longitudinali provoca un rigonfiamento dei tratti inattivi del colon dando luogo a formazioni sacciformi dette austrazioni. Le contrazioni, una volta iniziate raggiungono una massima intensità entro circa trenta secondi per poi scomparire per circa un minuto. In questa azione progressiva di impastamento il materiale fecale prende intimo contatto con la parete mucosa del colon favorendo l’assorbimento dei liquidi ed in parte la progressione delle feci. Nel colon si producono infine movimenti di progressione caratterizzati dalla comparsa di un punto di costrizione in un tratto del colon iperdisteso od irritato a questo segue immediatamente la contrazione di un segmento a valle così da sospingere il contenuto in massa lungo il colon; tali movimenti di progressione si instaurano poche volte durante la giornata e quando la massa fecale viene sospinta nel retto, subentra lo stimolo della defecazione.

Almeno in parte, la comparsa dei movimenti di massa è provocata dai così detti riflessi gastro colico e duodeno colico per distensione, rispettivamente, dello stomaco e del duodeno. Si ritiene probabile che l’ormone gastrina, secreto dallo stomaco, abbia un qualche ruolo nel produrre movimenti di progressione, dal momento che, tale ormone presenta una azione eccito motoria sul colon ed una inibitoria sulla valvola ileocecale.

E’ stato accertato che la stimolazione indiretta di fibre parasimpatiche afferenti alla metà distale del colon, produce un forte aumento di secrezione mucosa con un aumento della motilità. Perciò “durante una energica stimolazione parasimpatica, come può spesso determinarsi nel corso di gravi turbe emozionali, si può avere una così abbondante secrezione di muco che la persona affetta può presentare scariche ripetute, persino ad intervalli di 30 minuti, costituite da muco denso, quasi esente da materiale fecale”.

Nel colon irritabile, la classica interpretazione che attribuiva i vari sintomi alla prevalenza relativa colinergica o adrenergica, ha dimostrato di essere solo parzialmente soddisfacente; la coesistenza di alterati stati emozionali e di disturbi intestinali ha trovato recentemente la sua spiegazione nei rapporti funzionali dell’asse cervello apparato digerente, rapporti che sono stati avvalorati da ricerche intese ad accertare la presenza di sostanze di natura peptidica nel tratto gastroenterico con funzioni regolatrici. Indipendentemente, identiche sostanze sarebbero contemporaneamente presenti nel cervello, prodotte da neuroni specializzati con funzione di regolazione sulle emozioni. 

Il colon risponde a stimoli di varia natura: fisici, farmacologici, nervosi. Abbiamo già visto come l’assunzione di cibo promuove un aumento dell’attività segmentaria; tale attività sarebbe mediata da un peptide (la colecistochinina) rilasciato dal tenue. In ambito farmacologico, le sostanze colinergiche stimolano in genere l’attività peristaltica, mentre gli anticolinergici e gli adrenergici favoriscono le contrazioni di tipo peristaltico non propulsive. I diversi peptidi gastrointestinali (gastrina, colecistochinina, neurotensina, somatostatina ecc.) hanno azioni complesse e multiple sulla motilità intestinale, mentre, le stesse sostanze, a livello centrale, producono risposte diverse: vasodilatazione cerebrale, aumento della soglia del dolore, eccitazione neurormonale del sistema limbico e dell’ippocampo. Quest’ultimo aspetto mette in evidenza come possa sussistere un suggestivo parallelismo tra identiche sostanze di natura peptidica che, nel mentre a livello centrale agiscono quali stimoli eccito inibitori o modulatori nell’ambito delle sfere ritenute sede elettiva dei processi emotivi, a livello dell’apparato gastroenterico e più specificamente del colon, costituiscono ruolo di importanza biochimica nella fisiopatologia del segmento colico.

Va ricordato tuttavia che il tratto gastroenterico in generale possiede una serie di meccanismi automatici di regolazione riflessa e che solo in condizioni particolari il cervello ne assume il controllo. Questa attività autonoma può essere interpretata come una necessità di adattamento anche quando le funzioni del cervello siano momentaneamente escluse per cause fisiologiche o patologiche.

Il Sistema nervoso vegetativo è il primo meccanismo di connessione tra cervello e tratto gastrointestinale; costituito da una sezione centrale localizzata in alcune aree corticali e sottocorticali e da una sezione periferica formata da fibre, gangli e plessi variamente dislocati nei tessuti. Il S.N.V. presenta due differenti vie di innervazione ad azione antagonista denominate simpatico e parasimpatico la cui azione è mediata rispettivamente dalla noradrenalina e dalla acetilcolina. In via approssimativa, il sistema colinergico è eccitomotorio ed eccitosecretivo mentre il sistema adrenergico esercita una azione prevalentemente inibitoria. Le due azioni sono coordinate tra loro ed i disturbi funzionali sarebbero una conseguenza della perdita di coordinazione e di sincronismo tra i due sistemi. (P. Pancheri 1987).

Nell’ambito delle connessioni dipendenti dal sistema nervoso centrale, il sistema gastroenterico è controllato, attraverso la sezione periferica del S.N.V., da una serie di nuclei con sede nell’ipotalamo e con connessioni sia verso la corteccia che verso il sistema limbico; quest’ultimo, rappresenta la principale struttura di coordinamento dei sistemi effettori delle emozioni. Oltre a ciò, nella corteccia (area frontale e prefrontale), sarebbero state localizzate zone devolute alla inibizione o alla attivazione di varie funzioni gastroenteriche. Tali aree, situate in immediata prossimità di aree corticali motorie e sensoriali, farebbero deporre per una stretta correlazione funzionale tra i due sistemi.

In definitiva, i plessi nervosi intramurali (fino al plesso nervoso sottomucoso di Meissner ed al plesso mioenterico di Auerbach), sono sotto l’influenza di vie vegetative che hanno i loro centri di controllo automatici nelle strutture ipotalamiche, mesencefaliche e bulbari. Impulsi che provengono dalla corteccia sistema limbico possono influenzare questi automatismi per azione sui centri sottocorticali o attraverso vie vegetative dirette.

Per quanto riguarda i meccanismi di connessione neuroendocrina tra cervello e tratto gastroenterico, si è osservato che le modificazioni di stato funzionale del cervello, quali quelle che occorrono nello stress e nell’attivazione emozionale, modificano lo stato dei peptidi (in particolare la colecistochinina) sia centrali che periferici in modo coordinato.

La funzionalità del tratto intestinale può essere interessata in vario modo dall’attivazione peptidergica periferica attraverso la probabile mediazione del S.N.V. In effetti, le osservazioni cliniche e sperimentali hanno avvalorato la possibilità che esistano alcuni sistemi peptidergici centrali-periferici integrati, funzionalmente connessi tra di loro al fine di migliorare le capacità di adattamento.

La colecistochinina (CCK) è il peptide più diffuso a livello della corteccia dove esplica una azione sedativa centrale di tipi neurolettico-simile; la stessa CCK potrebbe quindi essere il peptide altamente specifico per coordinare i rapporti tra le funzioni corticali (coinvolte nei processi alimentari) e le funzioni viscerali con specifico riferimento al colon. Si potrebbero così spiegare le modificazioni a livello del tratto gastrointestinale e del colon in particolare in condizioni di pericolo o di minaccia; in tal senso, dati sperimentali avrebbero mostrato un aumento del contenuto cerebrale di CCK in condizioni di stress acuto.

La sindrome del colon irritabile presenta la sua massima frequenza tra i 25 e i 45 anni, tuttavia, a causa della frequente cronicizzazione, appare diffusa anche tra gli anziani. In linea generica è maggiormente presente tra la popolazione urbana ed a più alto tenore medio di vita. (P.Pancheri 1987).

Quadro clinico.

E’ caratterizzato dalla coesistenza di sintomi addominali e di sintomi emozionali. Tra i sintomi somatici risaltano i dolori addominali spesso crampiformi, la diarrea (aumento della frequenza della defecazione, riduzione della consistenza fecale, tenesmo), la stipsi (ispessimento delle feci, senso di evacuazione incompleta), diarrea alternata a stipsi, meteorismo, borborigmi, nausea, dispepsia.

Tra i sintomi psichici predominano i disturbi della personalità su base ansiosa ed ipocondriaca, ansia somatizzata verso preoccupazione per la propria salute, depressione con stanchezza, senso di fatica, astenia, pessimismo, ansia alternata a depressione con peggioramento o scatenamento della sintomatologia in seguito ad eventi stressanti. Tuttavia va rilevato che questi sintomi sono in genere di minor entità rispetto a quanto si verifica nelle sindromi psichiatriche ansiose o depressive.

Meccanismi etiopatogenetici. (P. Pancheri 1987).

Nel colon irritabile risaltano l’assenza di una patologia lesionale od infiammatoria e l’esistenza di disturbi della motilità di natura funzionale; coesistono inoltre disturbi di natura emozionale (prevalentemente ansia e depressione), complessivamente in stretta dipendenza da eventi stressanti esistenziali.

Lo stress è la risposta dell’organismo, sia biologica che comportamentale, agli stimoli che agiscono su di esso. Negli organismi superiori tale risposta è mediata da una attivazione emozionale.

Nello stress acuto (ad es. da minaccia), il tratto digerente modifica temporaneamente il suo stato funzionale in modo integrato con gli altri sistemi ed apparati per permettere un adeguato adattamento alle improvvise necessità, ritornando poi alle primitive condizioni una volta cessato lo stimolo.

Nello stress cronico, alimentato da una condizione emozionale persistente, le modificazioni somatiche tendono a diventare costanti e fanno la loro comparsa i disturbi funzionali che possono assumere il carattere di precursori della malattia somatica. In alcuni soggetti, la condizione di attivazione cronica somatica tende a localizzarsi in particolare sul colon.

Nell’uomo, la risposta di stress sia acuto che cronico si svolge attraverso vie sia comportamentali che biologiche integrate tra loro in funzione dell’adattamento. Fattori quali l’apprendimento, i condizionamenti familiari ed i contatti psicosociali, tendono a rinforzare l’una o l’altra modalità di reazione. Nello stile comportamentale di reazione, lo stress emozionale tende a manifestarsi attraverso comportamenti osservabili (movimento, espressività, linguaggio ecc.) che coincidono con correlati intrapsichici (ansia, ostilità, depressione ecc.). Nello stile biologico di reazione, lo stress emozionale tende a manifestarsi prevalentemente attraverso manifestazioni somatiche.

I due tipi di risposta emozionale appaiono collegati tra loro secondo un rapporto inverso: laddove una maggiore reattività è a livello psicologico, vi corrisponde una minore reattività a livello biologico somatico e viceversa. La prevalenza di un certo tipo di risposta non è mai assoluta ma le due modalità si attuano con varie possibilità intermedie variabili da individuo a individuo. I disturbi funzionali del colon si pongono in un’area intermedia in cui vi è una inibizione parziale della risposta comportamentale da stress cronico con conseguente parziale attivazione cronica di alcuni sistemi biologici.

La risposta biologico comportamentale può essere attivata da tre gruppi di stimoli: stimoli con il significato di “minaccia – pericolo”, stimoli da “separazione – perdita affettiva”, stimoli correlati all’attività riproduttiva. I primi due gruppi appaiono essere quelli più direttamente correlati allo scatenamento ed al mantenimento dei disturbi funzionali ed organici dell’apparato digerente e del colon in particolare.

Nello stress da minaccia, le modificazioni sul piano emotivo comportamentale, si manifestano soprattutto attraverso l’ansia e l’aggressività mentre sul piano somatico è riscontrabile un aumento dell’ampiezza e della frequenza delle contrazioni del colon ascendente con la conseguente prevalenza di una stipsi cronica.

Nello stress da separazione – perdita affettiva, la reazione emozionale sarebbe di tipo passivo – depressivo. Sul piano intestinale è possibile che ciò si associ ad una riduzione della frequenza e dell’ampiezza dell’attività contrattile del colon con prevalenza di sintomi diarroici.

Nella sindrome del colon irritabile, lo stress cronico si innesta su vari fattori predisponenti; alcuni di essi sono di tipo biologico come la familiarità, le abitudini alimentari, l’abuso di determinati farmaci (ad es. lassativi), la presenza di pregresse malattie dell’apparato digerente; altri fattori predisponenti possono essere considerati invece di tipo psicologico o emozionale. Tra le esperienze infantili precoci e i fattori educativi in età critica va ricordato, per esempio, il sistema di premi e punizioni associato alle funzioni di evacuazione, tali da condurre ad una abnorme polarizzazione ideo affettiva sulle proprie funzioni intestinali.

La connessione psicosomatica. (P. Pancheri 1987). L’ipotesi primitiva che una “labilità di regolazione del S.N.V.” secondaria ad un alterato stato emozionale centrale sia alla base della probabile patogenesi del colon irritabile, ha presentato punti contradittori. Secondo questa ipotesi l’iperattività cronica colinergica sarebbe responsabile del sintomo stipsi, mentre l’attività adrenergica sarebbe alla base della prevalenza di diarrea ed i due sintomi sarebbero il risultato di una mancata regolazione centrale dell’equilibrio tra le due sezioni del S.N.V..

Più recentemente, attraverso ricerche sperimentali, abbiamo già visto come abbiano assunto importanza i sistemi peptidergici dell’asse cervello-intestino. Numerosi peptidi presenti nel cervello con funzioni di modulazione sul comportamento, sono anche presenti nel tratto gastroenterico controllandone parzialmente l’attività motoria e secretiva.

A livello centrale, una condizione di stress si traduce in una modificazione di stato di vari sistemi peptidergici che, attraverso i sistemi neurotrasmettitori controllano a loro volta i vari sistemi effettori biologici per ottimizzare l’adattamento. Nello stato di stress cronico, si induce una attivazione cronica dei sistemi peptidergici centrali intesa come condizione di partenza a cascata sino alle ultime modificazioni biologiche dello stress.

Mentre per i sistemi peptidergici dell’azione e della riproduzione, i peptidi periferici specifici sono essenzialmente di tipo ormonale ed il controllo sulle funzioni periferiche è ottenuto essenzialmente per vie plasmatica, i peptidi periferici intestinali si trovano situati all’interno dei tessuti e dei così detti organi bersaglio, per cui la connessione tra peptidi centrali e peptidi intestinali è probabilmente di natura nervosa ed affidata alle due sezioni -simpatica e parasimpatica – del S.N.V.

In definitiva, i fattori che ipoteticamente possono favorire la comparsa del colon irritabile e la persistenza della sua sintomatologia, possono così riassumersi:

Fattori di natura biologica e psicosociale rendono alcuni soggetti con il distretto colico particolarmente sensibile a stimoli di varia natura. Tali soggetti presentano disturbi colici transitori per stimoli emozionali acuti, mentre in assenza di condizioni di stress, possono rimanere completamente asintomatici.

In condizioni di stress cronico, può fare la sua comparsa la sindrome del colon irritabile.

In questa condizione si assiste ad una attivazione dei programmi di stress a partenza dal S.N.C., con sollecitazione di sistemi peptidergici centrali e periferici (attraverso il S.N.V.) con conseguenti modificazioni funzionali dei vari organi ed apparati.

Nei soggetti predisposti, l’attivazione dell’asse cervello/intestino risulta preferenziale e porta alla comparsa di alterazioni persistenti della motilità. In questi soggetti, la normale ed automatica funzione regolatrice del S.N.V. risulta pertanto profondamente alterata dalle influenze peptidergiche centrali.

Infine, la cronicizzazione dei disturbi aumenta l’ansia, la preoccupazione somatica e la polarizzazione affettiva sul distretto colico, aumentando il livello di stress e di conseguenza il peggioramento della sintomatologia. 

Bibliografia.

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